Wenn Sie den Vertrag widerrufen möchten, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden es an: M O E Z GmbH, Im Mediapark 5, D-50670 Köln, Deutschland, order 
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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauffolgender Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
Bestellt am (*)/erhalten am (*)
Name des/der Verbraucher(s)
Anschrift des/der Verbraucher(s)
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (**)
Datum, Ort
(*) Unzutreffendes streichen
(**) bei Mitteilung in Papierform